Fallbeispiel B: Rückenschmerzen / Operationsindikation

In diesem Beitrag wird ein reales Fallbeispiel in Bezug auf den richtigen und den falschen Gebrauch der medizinischen Ideen (Erkenntnisse) dargestellt und diskutiert.

Insbesondere werden die nachteiligen, praktischen Folgen des konstitutiven Gebrauchs der medizinischen Ideen (Erkenntnisse) dargestellt.

(Allgemeines dazu finden Sie in diesem Beitrag.)

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Eine 50 jährige Patientin, von Beruf Sekretärin, die sich beruflich überlastet fühlt, viel „Stress“ am Arbeitsplatz hat, hat schon längere Zeit Rückenschmerzen.

Die körperliche Durchuntersuchung zeigte im Röntgenbild über das Alter hinausgehende „degenerative Veränderungen“ mit fraglichen Einengungen der Nervenwurzeln, wo diese aus dem Wirbelkanal austreten. In der neurologischen Abklärung waren neurologische Reiz- Symptome, jedoch keine neurologischen Ausfälle aufzeigbar.

Weil in den bildgebenden Befunden sich „Engstellen“ an den Nervenaustrittsstellen aus der Wirbelsäule sichtbar waren, hat der Orthopäde A, welcher hauptsächlich operativ orthopädisch-chirurgisch tätig ist, der Patientin zur Operation geraten, damit im Bereich dieser Nervenaustrittsstellen „mehr Platz für die Nerven geschaffen“ werden kann. Der Orthopäde A war also davon überzeugt, dass diese „mechanischen Engstellen“ für die Rückenschmerzen verantwortlich sind, wenn gleich nur „Nervenwurzel-Reiz-Zeichen“ vorlagen.

Die Patientin hat sich in weiterer Folge noch an einen anderen Orthopäden gewandt, dieser hat auf der Grundlage der Befunde und seiner Einschätzung des Sachverhalts zu einer „konservativen Therapie“ geraten, weil seiner Ansicht nach keine Indikation für eine besteht.

Die Patientin hat sich zu dieser konservativen Therapie inklusive Physiotherapie entschlossen. Inzwischen sind 4 Monate vergangen und berichtete die Patientin, dass es mit den Rückenschmerzen wesentlich besser geworden ist.

Diskussion:

Der Orthopäde A war also davon überzeugt, dass (vorwiegend) eine mechanische Ursache für die Rückenschmerzen verantwortlich ist, wogegen der Orthopäde B offensichtlich diese Sichtweise nicht teilte, und er auch andere Ursachen für die Rückenschmerzen in Betracht gezogen hat. Dabei sind unbestritten beide Orthopäden qualifizierte Fachärzte.

Wie kommt es, dass der eine Facharzt den Sachverhalt „so“ und der andere Facharzt den Sachverhalt „anders“ sieht und beurteilt? – obwohl beiden Fachärzten dieselben objektiven Befunde: dieselben Röntgenbilder; CT-Bilder, MRT-Bilder vorlagen und sie sicherlich beide einen vergleichbaren klinischen Befund (klinische Untersuchung) bei der Patientin erheben konnten?

Unabhängig von den objektiven Befunden spielt es eine große Rolle, wie ein Sachverhalt „geistig“, also in der geistigen Vorstellung „gesehen“ wird. Es macht einen Unterschied wie der Sachverhalt geistig aufgefasst und beurteilt wird.

Wohlgemerkt, klinisch war der Sachverhalt nicht zwingend „eindeutig“ – sondern es war der Sachverhalt so gelagert, wie Sachverhalte in der Praxis oftmals gelagert sind – man konnte den Sachverhalt „so“ oder auch „anders“ sehen.

Angemerkt sei an dieser Stelle, dass in der Medizin oftmals verschiedene Sichtweisen und daher auch verschiedene Meinungen möglich sind – und kann man daher oftmals nicht von vorneherein allgemein gültig entscheiden und sagen, dass nur die eine Sichtweise „logisch“ und „richtig“ ist.

Nicht selten kann man Sachverhalte tatsächlich „so“ oder auch anders „logisch“ begründen und erklären. Es sind also beide Sichtweisen logisch richtig, die Sichtweise des Orthopägden A und auch die des Orthopäden B.

„Vernünftig“ ist es jedoch, wenn die unterschiedlichen Möglichkeiten, die unterschiedlichen Erklärungen (infolge der unterschiedlichen möglichen Ursachen) nebeneinander gestellt und „gegeneinander“ erwogen bzw. abgewogen werden – Immanuel Kant spricht vom „Ponderieren“ der Ideen gegeneinander –  bevor eine Entscheidung getroffen wird.

Der tiefer liegende Grund warum der Orthopäde A zu seiner Sichtweise gelangt ist, dürfte der gewesen sein, dass er aus der bildgebenden Beschreibung der „Engstellen“,  abgeleitet hat, dass nur eine chirurgische „Platzschaffung“ zielführend sein kann, und er möglicherweise andere Erklärungen nicht in Erwägung gezogen hat – beziehungsweise ihm andere Erklärungen nicht plausibel erschienen sind.

Mit anderen Worten: der Orthopäde A hat die mechanische Vorstellung konstitutiv gebraucht, (vgl. mit Kant Zitat 3a) ohne zu erwägen und zu berücksichtigen, dass die radiologische Beschreibung der Engstelle nur eine relative (und keine absolute) Feststellung auf der Grundlage einer Vorstellung – somit auf der Grundlage einer Idee – und hier somit einer Verdachtsdiagnose – ist, die durch das Denken des Artes entsteht und auch andere Erklärungen als Ursache für die Schmerzen möglich sind, z.B. „Muskelverspannungen“.

Man kann auch sagen: es handelt sich bei der Feststellung der Ursache der Schmerzen um ein Wahrnehmungsurteil und nicht um ein Erfahrungsurteil.

Dementgegen hat der Orthopäde B die Vorstellung, dass die bildgebend dargestellten „Engstellen“ eine mögliche Ursache sind sehr wohl in Erwägung gezogen, daneben hat er aber auch andere mögliche „Ursachen“ für die Rückenschmerzen in Erwägung gezogen. Der Orthopäde B hat also die „Engstellen“ nur „relativ“ berücksichtigt. Daher gelangte der Orthopäde B – unter Abwägung aller möglichen Ursachen zu einer anderen Einschätzung und Entscheidung.

In Bezug auf das Kant Zitat 2 kann man also sagen, dass der Orthopäde B im spekulativen Gebrauch der medizinischen Ideen (Erkenntnisse) sich der Relativität der Erkenntnisse bewusst war und er unter Berücksichtigung all der Gegebenheiten „nach allen möglichen Prinzipien der Einheit“ Überlegungen angestellt hat.

Denn genau genommen war natürlich auch die primäre Einschätzung durch den Orthopäden B ebenso nur eine „spekulative“ Erkenntnis, wie die des Orthopäden A; nur eben, es war diese die „vernüftigere“ und letztlich die vorteilhaftere bzw. die „nützlichere“.

Anmerkung: hätte der klinische Verlauf ergeben, dass trotz der konservativen Therapie die neurologische Symptomatik zugenommen hätte und Lähmungserscheinungen in gewissen Nervensegmenten aufgetreten wären, so hätte sich dadurch erwiesen, dass die „mechanische“ Erklärung für die Ursache der Schmerzen die richtige ist, und wäre dann natürlich in diesem Fall unter Umständen ein operativer Eingriff indiziert (angezeigt) gewesen. Allein auf Grund des Erstbefundes war dies jedoch nicht entscheidbar.

Man sieht also, dass auch in der somatischen Medizin bei relativ klarer objektiver Befundlage primär in keiner Weise „gewiss“ und „objektiv“ ist, was die sogenannte „Ursache“ für die Beschwerden ist.

Denn die Erkenntnis der Ursache der Schmerzen beruht hier auf einem Wahrnehmungsurteil, nämlich nur der logischen Verknüpfung der Wahrnehmungen in einem denkenden Subjekt (vgl. mit Kant Zitat 6) und nicht auf einem Erfahrungsurteil im Sinne von Immanuel Kant (vgl. mit Kant Zitat 6)

Man sieht also, dass wesentliche Entscheidungen in der somatischen Medizin auf der Grundlage von hypothetischen Urteilen zu Stande kommen, und es sich dabei nicht um ein objektives Wissen, sondern um ein subjektives Wissen  also um ein Meinen bzw. eine fachliche Meinung handelt.

Es war dies also in Bezug auf die Ursache der Schmerzen nur scheinbare Evidenz oder man kann auch sagen nur subjektive Evidenz.

Daher macht es in vielen Fällen in der Praxis Sinn sich eine zweite Meinung oder unter Umständen sogar noch eine dritte fachliche Meinung einzuholen, bevor man sich zu einem schwerwiegenden Eingriff bzw. einer Therapie mit weitreichenden Folgen entscheidet.

Oftmals macht es auch Sinn, die weitere gesundheitliche  Entwicklung abzuwarten um zu sehen in welche „Richtung“ sich die Sache entwickelt, bevor man sich zu einer Maßnahme mit weitreichenden Folgen entscheidet, denn dadurch können weitere „Daten“, weitere Argumente und Entscheidungsgrundlagen gewonnen werden, durch die eine oder die andere Erklärung bestärkt werden kann.

weitere Diskussion des Sachverhalts:

Zur Zeit als der Orthopäde A zur Operation geraten hat, konnte auch der Orthopäde B noch nicht mit Sicherheit „wissen“ was die Ursache der Beschwerden ist. Es machte in diesem Stadium jedoch Sinn eine konservative Therapie zu beginnen und den weiteren Verlauf abzuwarten.

Zuletzt sei noch darauf hingewiesen, dass eine folgenschwere Entscheidung besonders dann problematisch ist, wenn andere Möglichkeiten zuvor gar nicht oder nicht ausreichend bedacht und in Erwägung gezogen werden, sondern wenn von vorneherein nur eine mögliche Ursache als tatsächliche Ursache angesehen wird und gleich zur Handlung geschritten wird.

Das heißt, wenn die unterschiedlichen möglichen Ursachen als Grund der Beschwerden gar nicht bedenkt und – wenn – im Sinne von Immanuel Kant – diese gar nicht in Betracht gezogen werden, und damit auch nicht gegeneinander „ponderiert“ werden, dann ist die Gefahr groß, dass der Zweck (das bestmögliche Ziel) nicht erlangt wird (vgl. mit Kant Zitat 2a).

Wie man am Beispiel des gegenständlichen Falles sieht, ist es in der Medizin oftmals wichtig noch Zeit zu gewinnen um weitere Erfahrungen zu sammeln, bevor man eine folgenschwere Entscheidung trifft.

Zusammenfassend kann man sagen, dass es vom Orthopäden B klug war (vernünftig war), die verschiedenen Möglichkeiten zu erwägen und die Sache so anzugehen, um der Natur nach allen möglichen Prinzipien der Einheit, worunter die der Zwecke die vornehmste ist, bis in ihr Innerstes nachzugehenniemals aber die Grenzen zu überfliegen, außerhalb welcher für uns nichts als leerer Raum ist.” (vgl. mit Kant Zitat 2a).

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(letzte Änderung 25.1.2017, abgelegt unter Medizinische Diagnostik

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