Dr.med. Othmar Mäser, Psychiater Psychotherapie

Beginn der systematischen Diagnostik in der Psychiatrie

Die systematische Diagnostik war in der Psychiatrie im deutschen Sprachraum erstmals möglich nachdem der Nervenarzt Wilhelm Griesinger (1817-1868) in seinem Lehrbuch Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten im Jahr 1845 eine 1. psychiatrische Nosologie veröffentlicht hatte.

Dies war der Beginn der systematischen psychiatrischen Diagnostik.

Es gab bis dahin in der Psychiatrie keine Klassifikation, die es ermöglichte vorkommende psychische Störungen einzelnen Kategorien einer systematischen psychiatrischen Klassifikation zuzuordnen. Bis dahin war nicht bekannt, wie die einzelnen psychischen Störungen definiert und gegeneinander abgegrenzt sind.

Da man die psychischen Störungen in der Regel nicht mit körperlichen Krankheitsursachen in Verbindung bringen konnte und sie insbesondere nicht auf Grundlage von körperlichen Merkmalen diagnostisch bestimmt werden konnten, war eine Einteilung und Definition der psychischen Störungen (Krankheiten) nur nach den psychischen Auffälligkeiten, also nur nach den krankheitswertigen psychischen Symptomen und psychischen Phänomenen, somit nach psychopathologischen Phänomenen möglich.

Der Internist und Nervenarzt Wilhelm Griesinger(*1817-1868) hat dies erkannt und im Jahr 1845 in seinem Buch: „Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten für Ärzte und Studierende“  die erste systematische psychiatrische Klassifikation “nach der Art und Weise der psychischen Anomalie” vorgestellt. (siehe Griesinger Zitat)

Diese Krankheitslehre (Nosologie) fand Eingang in die Psychiatrie und ist von seinen Nachfolgern weiter entwickelt worden (weitere Einzelheiten dazu in diesem Beitrag).

Einer seiner Nachfolger, Emil Kraepelin (1856-1926) und andere Nervenärzte haben weitere Kriterien und weitere psychische Krankheitseinheiten beschrieben und damit diese definiert. So entwickelte und differenzierte sich die psychiatrische Klassifikation bis zu den heute in Verwendung befindlichen Klassifikationssystemen der psychiatrischen ICD-10 Klassifikation und der DSM-V Klassifikation.

Dabei wurden im Laufe der Zeit einzelne phänomenologische psychiatrische Diagnosen aufgegeben, nach dem man körperliche Ursachen entdeckt hatte, die derartige psychische Erscheinungen hervorrufen können. So ist zum Beispiel die phänomenologische Diagnose: „progressive Paralyse“ aus der psychiatrischen Nosologie verschwunden, nach dem man entdeckt hatte, dass viele dieser Krankheitszustände mit einer zunehmenden Lähmung im weitesten Sinn durch  körperlich nachweisbare Ursachen hervorgerufen werden. So konnte man z.B. bei vielen klinischen Erscheinungsbildern vom Typ der progressiven Paralyse oftmals den Befall des Gehirns mit dem Syphilis-Erreger (Treponema Pallidum) nachweisen. Allerdings fand man, dass manchmal ein gleichartiges klinisches Erscheinungsbild auch durch andere Ursachen hervorgerufen worden ist.

Man hatte also infolge der Fortschritte in der medizinischen Diagnostik entdeckt, dass die klinischen Erscheinungsbilder, die früher unter der Diagnose: progressive Paralyse phänomenologisch erfasst worden sind, ab dieser Zeit auf der Grundlage von körperlichen Befunden diagnostiziert werden konnten, wenn man etwa den Keim Treponema Pallidum (und andere Keime bzw. auch sonstige Ursachen von organischen Erkrankungen des Gehirns) objektiv nachweisen konnte.

Ab dieser Zeit ist die phänomenologische Diagnose“progressive Paralyse“ aus der psychiatrischen Klassifikation und damit aus der psychiatrischen Praxis verschwunden und von ätiologisch bestimmbaren medizinischen Diagnosen abgelöst worden. Ab dieser Zeit war es also möglich diese gesundheilichen Störungen (Krankheiten) ursachenspezifisch bzw. auf der Grundlage der Ätiologie zu diagnostizieren und in weiterer Folge in der medizinischen Wissenschaft systematisch zu studieren.

Damit kann anhand dieses Beispiels aufgezeigt werden, dass ätiologische Diagnosen gegenüber  phänomenologischen Diagnosen einen höheren Erkenntniswert haben, weil auf Grundlage der ätiologischen Diagnosen eine spezifische Behandlung möglich wurde und im Weiteren dann diese Ergebnisse auch wissenschaftlich ätiologisch gesichert ausgewertet werden können.

Damit gebieten ätiologisch gesicherte Diagnosen eine höhere Autorität bzw. werden diese daher berechtigt in der Wissenschaft mit größerer Autorität vertreten. (Weiteres dazu in diesem Beitrag). Dies ist etwa im Hinblick auf die medizinischen Leitlinien und für die psychiatrischen Leitlinien von Relevanz.

Andererseits kann als Entgegnung zur Antipsychiatrie (-> siehe Wiki Beitrag), die den Wert der psychiatrischen Diagnosen grundsätzlich in Frage stellt, hiermit aufgezeigt werden, dass die psychiatrisch-phänomenologischen Diagnosen sehr wohl einen relativen Erkenntniswert haben und praktisch von großem Nutzen sind, wenn sie angemessen verwendet werden, weil man auf dieser Grundlage die verschiedenen psychischen Symptomenkomplexe systematisch in der psychiatrischen Wissenschaft studieren kann um damit herauszufinden kann welche Art von Therapie für eine gewisse Form einer psychischen Störung hilfreich ist. Man konnte also auf der Grundlage dieser phänomenologischen Einheiten – auch wenn man sie in der psychiatrischen Diagnostik nicht allgemein gültig bestimmen kann – gewisse Dinge herausfinden, die sich in der Therapie der gesundheitlichen Störungen der Psyche als nützlich erwiesen haben.

Erkenntnistheoretisch bzw. philosophisch betrachtet handelt es sich bei den psychiatrischen Einheiten um projektierte Einheiten. Es sind dies also systematische Einheiten im Sinne von Immanuel Kant. Oder man kann auch sagen: es handelt sich dabei um zweckmäßige Einheiten, die Ärzte auf der Grundlage ihrer klinischen Erfahrung und ihrer vernünftigen Überlegung – somit durch die Empirie auf der Grundlage ihres fachlichen Verstandes und ihrer (reinen) Vernunft (vgl. mit Kant Zitat 10) – erkannt und in Bezug auf ihre Grenzen -auf der „Ebene der Ideen“ in Bezug auf definierte Typen (Karl Jaspers) – definiert haben (vgl. mit Jaspers Zitat).

Auf der Grundlage der phänomenologisch-psychiatrischen Diagnosen hat man herausgefunden, welche therapeutischen Maßnahmen in Bezug auf die Behandlung eines gewissen psychischen Syndroms bzw. zur Behandlung eines charakteristischen psychischen Symptomenkomplexes nützlich sind. Durch systematische Studien in der psychiatrischen Wissenschaft konnte man herausfinden, welche Behandlungsmaßnahme bei einem gewissen klinischen Erscheinungsbild wirksam ist, und konnte man damit erkennen in welche Richtung die Behandlung sinnigerweise im konkreten Fall gehen soll. (vgl. mit Kant Zitat 2 )

In diesem Sinn können durch systematische Studien – die auf Grundlage von psychiatrisch-phänomenologischen  Diagnosen durchgeführt werden – Eckdaten gewonnen werden, die in der psychiatrischen Praxis (und auch in der Forensischen Psychiatrie – und somit in der Rechtsprechung) von großem Nutzen sind, weil damit der Zweck nämlich die bestmögliche Behandlung/Vorgehensweise/Maßnahme gefunden werden kann. (vgl. mit Kant Zitat 2 )

Man kann damit also in der Psychiatrie – völlig unabhängig von der Ätiologie – der unterschiedlichen psychischen Störungen auf Grundlage der Phänomenologie bzw. auf Grundlage der Psychopathologie die einzelne psychische Störung psychopathologisch begründet diagnostizieren, klassifizieren und in der psychiatrischen Wissenschaft systematisch studieren.

Es sind die psychiatrisch-phänomenologischen Diagnosen also sehr wohl von großem Wert und praktischem Nutzen und es können damit auf wissenschaftlichem Wege relative Erkenntnisse gewonnen werden, die bei therapeutischen und sonstigen fachlichen Entscheidungen im konkreten Fall wesentlich sind.

Damit konnte aufgezeigt werden, dass die systematische Erforschung und Entwicklung der psychiatrischen Diagnostik in der Psychiatrie möglich geworden war nachdem die psychiatrische Terminologie durch die Entwicklung der psychiatrischen Ideen entstanden ist. Damit ist auch die Entwicklung der Terminologie in der Psychotherapie möglich geworden nachdem die phenomenologisch begründeten systematischen Einheiten in der klinischen Psychiatrie definiert worden waren.

Erst nach dem die psychischen Krankheitseinheiten auf Grundlage von psychologischen bzw. psychopathologischen Ideen definiert worden waren, konnten systematische Untersuchungen durchgeführt werden, und war es erst ab dieser Zeit möglich, z.B. herauszufinden, welche Medikamente „antidepressiv“ wirken, welche „neuroleptisch“ wirken, welche „anxiolytisch“ usf. wirken.

So gesehen ist auch die Entdeckung der Antidepressiva, die Entdeckung der Neuroleptika, die Entdeckung der Tranquilizer usf. erst möglich geworden, nach dem diese rein “geistigen Gebilde” , diese phänomenologisch und dogmatisch definierten „systematischen Einheiten“ (vgl. mit Kant Zitat 8) – die regulative Begriffe im Sinne von Immanuel Kant sind – in der Psychiatrie entwickelt worden waren.

Es ist also auch die sogenannte „Biologische Psychiatrie“ erst auf der Grundlage dieser phänomenologischen Begriffe bzw. auf der Grundlage dieser phänomenologischen Diagnosen möglich geworden, nach dem diese diagnostischen Einheiten auf Grundlage der Psychopathologie und der psychiatrischen Phänomenologie entwickelt worden sind.

Interessanterweise ist wird heutzutage das Wissen über das geisteswissenschaftliche Fundament der Psychiatrie sowohl in der psychiatrischen Wissenschaft wie auch in der Praxis und Lehre weitgehend nicht beachtet und berücksichtigt. Mit anderen Worten: das Fundament der Erkenntnisse in der Psychiatrie ist in den Hintergrund und in Vergessenheit geraten. Anstelle dessen wird mit großem Einsatz nach biologischen Ursachen bzw. nach den vermuteten biologischen Ursachen von gewissen psychischen Störungen geforscht, in der Hoffnung damit diese psychischen Störungen und die zugehörigen psychiatrischen Diagnosen allgemein gültig bestimmen zu können.

Dieses Nicht-Beachten der psychiatrischen Erkenntnisbasis und damit dieser Indifferentismus führt allerdings in der psychiatrischen Praxis und in der psychiatrischen Wissenschaft zu verschiedenen Problemen. (Dies wird unter anderem in den Beiträgen Konsequenzen und in den Beiträgen des blog Konsequenzen näher aufgezeigt und diskutiert.)*

Die Nichtbeachtung der geisteswissenschaftlichen Basis der Erkenntnisse in der Psychiatrie führt dazu, dass in der Psychiatrie z.T. Erkenntnisansprüche erhoben werden, die nicht gerechtfertigt sind (vgl. mit Kant Zitat 2) und es gibt dies dem kritischen Publikum Anlass zu berechtigter Kritik.

Auch sonst hat die Nichtbeachtung der psychiatrischen Erkenntnisgrundlagen nachteilige Folgen, nicht nur für die psychiatrische Praxis und die psychiatrische Wissenschaft, sondern auch für die in der Psychiatrie tätigen Personen, weil damit Verschiedenes nicht richtig verstanden wird. Und nicht zuletzt schadet das Missverstehen bzw. das falsche Verstehen der psychiatrischen Ideen dem Ansehen der Psychiatrie als Wissenschaft und es ist dies auch im psychiatrischen Gutachterwesen bei der Erstattung von psychiatrischen Gutachten in der Forensischen Psychiatrie etwa für das Gericht von Nachteil, wenn psychiatrische Ideen falsch verstanden werden und derartige Ideen so angesehen werden wie Ideen, die auf körperliche Fakten zurückgeführt und auf dieser Grundlage allgemein gültig bestimmt werden können.

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass auf der englischsprachigen Wikipedia-Seite: Medical diagnosis im Kapitel Overview auf die diagnostischen Probleme in der Psychiatrie und ihre Folgen hingewiesen wird. Im Gegensatz dazu werden auf der deutschsprachigen Wikipedia-Seite: Diagnose und auf der deutschsprachigen Wikipedia-Seite Psychiatrie die diagnostischen Probleme in der Psychiatrie und deren Folgen nicht (bzw. noch nicht) erwähnt.

Eine Übersichtsdarstellung zur Thematik: des Erkennens in der Psychiatrie – unter Bezugnahme auf die Philosophie von Immanuel Kant –  finden Sie auf dem Poster, der am DGPPN-Kongress 2009 in Berlin vorgestellt worden ist. Meine sämtlichen Veröffentlichungen zu dieser Thematik finden Sie hier.

Zuletzt sei an dieser Stelle darauf hingewiesen das Karl Jaspers wiederholt auf die Bedeutung der Methodenbewusstheit in der Psychiatrie hingewiesen hat und darauf aufmerksam gemacht hat, dass man als Psychiater beachten soll „was“ man auf welcher Grundlage weiß und „was“ man nicht weiß. Man sollte in der Psychiatrie also beachten, dass psychische Erscheinungen und damit auch die psychiatrischen Diagnosen grundsätzlich nur auf der Grundlage von Ideen unter der Führung von Ideen in Bezug auf (definierte) Typen erkennbar sind (vgl. mit Jaspers Zitat), wohingegen in der Medizin viele diagnostische Einheiten und damit viele medizinische Diagnosen in Bezug auf Gattungen allgemein gültig bestimmbar sind.

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Weiteres zu dieser Thematik – untersucht und diskutiert auf Grundlage der Philosophie von Immanuel Kant und der „Allgemeinen Psychopathologie“ von Karl Jaspers in meinem Buch:

Diagnostik, Klassifikation und Systematik in Psychiatrie und Medizin

erschienen im April 2019 im Verlag tredition

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(letzte Änderung am 10.04.2020, abgelegt unter Psychiatrie, Diagnostik, psychiatrische Wissenschaft)

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